Étude CURE - GETAID 2013-1

Impact de l’utilisation précoce de l’Adalimumab sur
l’évolution de la maladie de Crohn : Etude CURE

Rationnel

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin invalidante et destructrice évoluant par poussées entrecoupées de rémissions. Les anti-TNFα sont les molécules les plus puissantes à notre disposition. Ils ont démontré qu’ils permettaient d’obtenir une cicatrisation muqueuse laquelle est corrélée à une diminution du recours à la chirurgie et à une réduction du taux d’hospitalisation. Différentes études (CHARM, PRECISE2, EXTEND) ont montré qu’un traitement précoce permettait d’obtenir un taux de rémission clinique et endoscopique plus important. L’utilisation précoce d’un anti-TNFα pourrait donc modifier l’évolution naturelle de la maladie en retardant ou en prévenant la survenue de complications.

Par ailleurs, il paraît difficile de traiter les patients avec une maladie de Crohn par anti-TNF pendant de nombreuses années sans envisager un arrêt de ce traitement qui peut être associé à certains effets secondaires (risque potentiel d’infections et de néoplasies). Il existe peu de données sur les conséquences d’un arrêt du traitement par anti-TNFα chez ces patients.

Un traitement précoce par anti-TNF chez les patients avec maladie de Crohn en échec de traitement conventionnel (corticoïdes et immunosuppresseurs) avec pour objectif l’obtention d’une rémission clinique et endoscopique (= rémission profonde) pourrait donc permettre de modifier l’histoire naturelle de cette maladie et d’arrêter le traitement par anti-TNF après avoir obtenu une rémission profonde.

Objectif de la recherche

Objectif principal

  • Evaluer le taux de rémission profonde prolongée 1 an après l’arrêt d’un traitement de 12 mois par adalimumab ayant permis une rémission profonde à 12 mois ET une rémission clinique ET biologique confirmée à 6 mois chez des patients atteints de la maladie de Crohn.

Objectifs secondaires principaux:

  • Evaluer les facteurs prédictifs de la perte d’une rémission profonde 2 ans après l’arrêt d’un traitement de 12 mois par adalimumab ayant permis une rémission profonde chez des patients encore en rémission profonde 1 an après l’arrêt de l’adalimumab
  • Estimer le taux de rémission profonde à 2 ans chez les patients qui n’étaient pas en rémission profonde au terme des 12 premiers mois de traitement par adalimumab
  • Evaluer l’efficacité et la tolérance de l’adalimumab administré sur 12 mois
  • Evaluer l’efficacité et la tolérance de l’adalimumab administré sur 12 mois en retraitement suite à une réactivation de la maladie de Crohn
  • Evaluer l’impact du traitement par adalimumab sur l’évolution clinique à long terme (lésions intestinales, chirurgies liées à la maladie, hospitalisations, évolutions rapportées par le patient)

Population concernée

Critères d’inclusion

  • Homme ou femme âgé(e) de 18 à 75 ans,
  • Patient présentant une maladie de Crohn luminale précoce (diagnostic datant de moins de 24 mois),
  • Patient
    • intolérant aux immunosuppresseurs ou aux corticoïdes, ou
    • non-répondeur primaire aux immunosuppresseurs administrés sur une période d’au moins 3 mois [azathioprine: au moins 2.5 mg/kg/j; 6-mercaptopurine: au moins 1.5 mg/kg/j; méthotrexate: 25 mg/semaine (voie sous-cutanée ou intra-musculaire)], et/ou
    • non-répondeur aux corticoïdes [au moins 40 mg/j d’équivalent prednisone], et/ou
    • cortico-dépendant [impossibilité de réduire les corticostéroïdes à un dosage inférieur à 10 mg/j d’équivalent prednisone ou le budésonide à un dosage inférieur à 6 mg/j pendant 3 mois sans réactivation de la maladie, ou rechute dans les 3 mois suivant l’arrêt de la corticothérapie],
  • Patient présentant un CDAI > 150,
  • Patient présentant au moins un ulcère sur au moins un segment (IRM gastro-intestinale (Imagerie par Résonance Magnétique) ou coloscopie ou video capsule endoscopie réalisées après échec du traitement conventionnel et datant de moins de 12 semaines à l’inclusion),
  • Patient naïf de toutes biothérapies jugées efficaces dans le traitement de la maladie de Crohn
  • Patient pour lequel le médecin décide d’initier une monothérapie par adalimumab indépendamment du protocole de l’étude,
  • Patient suivi dans un centre affilié au réseau GETAID.

Critères de non-inclusion

  • Patient présentant une fistule active périanale complexe selon la définition de l’Association Américaine de Gastroentérologie [fistule anale haute, abcès, rectite, orifices multiples],
  • Patient ayant eu des antécédents de chirurgie dans le cadre de sa maladie de Crohn
  • Patient stomisé,
  • Femme enceinte ou allaitant,
  • Patient présentant une contre-indication au traitement par adalimumab
  • Patient refusant de participer à l’étude
  • Patient ayant une contre-indication aux techniques d’imagerie par résonnances magnétiques (IRM)

Méthode d’observation

Etude, multicentrique, prospective, longitudinale, menée les centres du GETAID

Les médecins participants incluront tous les patients respectant les critères d’inclusion et de non-inclusion dans l’étude vus en consultation.

L’effectif total prévu est de 200 patients.

Durée et modalités d’organisation de la recherche

Le suivi durera 60 mois pour chaque patient. La période d’étude sera divisée en deux parties : une période de traitement de 12 mois et une période de suivi de 48 mois.

La durée totale de l’étude est de 96 mois en comptant une période de recrutement de 36 mois.

Justification du nombre de sujets

Le critère principal de jugement est le pourcentage de patients en rémission profonde prolongée 12 mois après l’arrêt d’un traitement par adalimumab de 12 mois permettant d’obtenir une rémission profonde.

En estimant que

  • La fréquence du facteur prédictif sera de 80 % dans la population qui sera en rémission profonde à l’issue du traitement de 12 mois par adalimumab
  • Que 20 % des patients ne seront plus en rémission profonde 12 mois après l’arrêt de l’adalimumab
  • Que la présence ou l’absence du facteur prédictif augmente ou diminue de 30 % le taux de perte de rémission profonde

87 patients permettraient d’estimer un odds ratio de 4,8 associé à la présence du facteur prédictif (14 % des patients ne seraient plus en rémission en cas de présence du facteur prédictif et 44 % en cas d’absence du facteur prédictif). Ce nombre est arrondi à 100 pour tenir compte des patients perdus de vus. En estimant que 50% des patients inclus dans l’étude seront en rémission profonde au terme des 12 mois d’adalimumab, il est nécessaire d’inclure 200 patients.