Étude MICA - GETAID 2012-1

Facteurs prédictifs de réponse a un traitement anti-TNF
chez les patients atteints de maladie de Crohn Luminale
compliquée d'un abcès intra-abdominal ou pelvien.
Etude de cohorte, prospective, multicentrique, observationnelle

Rationnel

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin qui entraine la formation d'ulcères au niveau de la paroi interne de l'intestin grêle et du côlon. Cette maladie qui évolue par poussée est responsable de symptômes de type diarrhée, douleurs abdominales et saignements digestifs. L'impact de la maladie de Crohn sur la qualité de vie des malades est majeur.

De plus, au cours du temps, les ulcères présents au niveau de la paroi de l'intestin peuvent s'étendre en profondeur jusqu'à atteindre toute l'épaisseur de la paroi du tube digestif et entrainer une perforation de l'intestin. Cette perforation permet alors l’écoulement du liquide digestif dans la cavité abdominale et le pelvis qui est responsable de la formation d’une collection de liquide infecté, appelée abcès intra-abdominal. Au cours de l'évolution de leur maladie, 10 à 30% des malades atteints de MC vont présenter une perforation intestinale avec formation d’un abcès intra-abdominal.

Cette complication grave nécessite le plus souvent une prise en charge en urgence avec l'administration de médicaments antibactériens (antibiotiques). Si l'abcès est assez volumineux, il est aussi nécessaire de l'évacuer par une ponction à l'aiguille à travers la paroi abdominale avec mise en place d'un drain permettant d'évacuer le liquide infecté. Une fois que l'abcès a disparu et que l'infection est contrôlée, il est nécessaire de traiter la maladie de Crohn à l'origine de l'abcès. Le traitement habituellement préconisé est une chirurgie consistant à enlever le morceau d'intestin perforé. Bien qu'étant le traitement de référence, cette attitude ne repose pas sur des preuves scientifiques fortes et plusieurs études montrent que cette chirurgie pourrait être évitée dans un certain nombre de cas. Cette chirurgie même si elle retire le segment d’intestin à l'origine de la perforation et de l'abcès, ne permet pas de guérir la maladie de Crohn. De plus, elle peut être responsable de cicatrices abdominales invalidantes et de troubles fonctionnels intestinaux.

Actuellement, il existe de nouveaux médicaments efficaces pour le traitement de la maladie de Crohn qui permettent souvent une cicatrisation des lésions de la paroi de l’intestin à l'origine des perforations (ulcères). Ces médicaments sont appelés les anticorps anti-TNF et agissent contre une protéine responsable de l'inflammation, le TNFα (acronyme anglais de Tumor Necrosis Factor). L'utilisation de ces médicaments dans le contexte d'une maladie de Crohn avec perforation de l’intestin, après traitement de l'infection et drainage de l'abcès, pourrais permettre d'éviter la chirurgie et traiter efficacement la maladie de Crohn. Une étude rétrospective américaine menée chez 38 malades atteints de maladie de Crohn avec abcès intra-abdominal a récemment démontré que le traitement par anticorps anti-TNF permettait d’obtenir de très bons résultats cliniques avec un risque très faible de récidive de l’abcès intra-abdominal après drainage et traitement antibiotique, tout en évitant l’intervention chirurgicale.

A l'heure actuelle, nous ne savons pas quels malades pourraient bénéficier d'un traitement médical par anti-TNF plutôt que d'une chirurgie.

Objectif

Le but de l'étude MICA est de permettre d'identifier les facteurs prédictifs de réponse à un traitement médicamenteux par anti-TNF (adalimumab) chez les malades atteints de maladie de Crohn compliquée d'un abcès intra-abdominal ou pelvien, après drainage de l’abcès et traitement du sepsis.

Type de l’Etude, durée et nombre de sujets

Dans cette étude de cohorte observationnelle, multicentrique prospective il est prévu d’inclure 125 patients.

Une analyse intermédiaire est envisagée à 60 patients étant donné la population rare de ces patients, il est important de pouvoir rapidement établir des résultats.

Ces résultats permettront au GETAID de mettre en place des recommandations destinées aux cliniciens dans le cadre de la prise en charge d’un patient atteint de maladie de Cohn luminale compliquée d’un abcès intra abdominal ou pelvien une fois complète résorption de celui-ci.

La durée prévue de l’étude est de 72 mois.

Principaux critères d’inclusion

Les critères d’inclusion sont les suivants :

  • Age >18 ans
  • Diagnostic de la Maladie de Crohn confirmé par une évaluation clinique et endoscopique en accord avec les recommandations européennes,
  • Et diagnostique de l’abcès intra abdominal ou pelvien confirmé par un examen radiologique (échographie, tomodensitométrie ou IRM)
  • Chez des patients dont la maladie de Crohn est réfractaire malgré un traitement corticoïde approprié et bien conduit et/ou un immunosuppresseur ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré.
  • Consentement éclairé signé.

Principaux critères de non inclusion

Les critères de non inclusion sont les suivants :

  • Age < 18 ans.
  • Absence de consentement éclairé signé.
  • Diagnostic d’un abcès post opératoire (survenue de l’abcès dans les 12 semaines d’une résection intestinale).
  • Diagnostic d’un abcès intra pariétal localisé au niveau de l’intestin grêle ou du colon.
  • Urgence chirurgicale (occlusion intestinale, péritonite et/ou sepsis non contrôlé).
  • Abcès périnéal compliquant une maladie de Crohn péri anale Apparition d’un abcès sous traitement par anti-TNF
  • Intolérance à l’adalimumab
  • Contre indication au traitement par les anti-TNF.

Les critères de jugement

Le critère Principal

L’identification de facteurs prédictifs de non réponse au traitement par adalimumab à la 24ème semaine.

La non réponse au traitement par adalimumab sera définie à la 24ème semaine par :

  • La nécessité d’une résection intestinale,
  • Ou l’introduction d’un traitement corticoïdes 12 semaines après le début du traitement par adalimumab,
  • Ou une récidive de l’abcès confirmée par entéro IRM,
  • Ou une récidive clinique telle que définie par un CDAI > 220 Ou HBI > 4 ET une CRP>10mg/L constatés à deux visites consécutives

Les critères secondaires

  • Le taux de non réponse au traitement par adalimumab à la 24ème semaine.
  • La rémission Clinique (CDAI < 150 OU HB < 4) à chaque visite jusque la 48ème semaine.
  • L’évaluation des symptômes obstructifs à chaque visite jusque la 48ème semaine.
  • L’évolution des items mesurés par entéro IRM entre la visite d’inclusion (J0) et la 24ème semaine
  • La durée moyenne d’hospitalisation.
  • Les événements indésirables graves et les sorties d’études précoces.
  • Décès liés à la Maladie de Crohn entre J0 et la 24ème semaine.

Lieux de la recherche

Cette étude se déroulera au sein des centres hospitaliers français, belges et suisses appartenant au Groupe d’Etudes Thérapeutiques dans les Affections Intestinales Digestives (GETAID)