Fiche Auto-évaluation

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RELEVE QUOTIDIEN SUR 7 JOURS DES ELEMENTS CLINIQUES DU CDAI

Calcul du CDAI : les données sont recueillies sur une semaine à l’aide de la carte journalière remise au patient.

La fiche de recueil original est un document source à garder dans le dossier du patient.

  

7 Jours précédents la prochaine consultation

Dates

Nombres de selles liquides ou très molles

 

 

 

 

     

Douleurs abdominales

(0=aucune ; 1=légères ; 2=moyennes ; 3=intenses)

 

 

 

       

Bien être général

(0=bon ; 1=moyen ; 2=médiocre ; 3=mauvais ; 4=très mauvais)

 

 

 

       

INSTRUCTIONS

Remplir ce formulaire chaque jour avant le coucher, votre réponse doit se rapporter aux 24 heures précédentes.

Ne pas vous tromper de colonne.