Fiche Recueil CDAI

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Recueil du CDAI
(À remplir par le médecin à partir de la fiche d’auto évaluation remplie
par le patient la semaine précédant la visite)

Calcul du CDAI : les données sont recueillies sur une semaine à l’aide de la carte journalière remise au patient.

La fiche de recueil original est un document source à garder dans le dossier du patient.

Nombres de selles liquides ou très molles

 

x2

 

Douleurs abdominales :

(0=aucune ; 1=légères ; 2=moyennes ; 3=intenses)

 

x5

 

Bien être général :

(0=bon ; 1=moyen ; 2=médiocre ; 3=mauvais ;
4=très mauvais)

 

x7

 

Autres éléments liés à la maladie :

  • arthrite, arthralgie
  • fissure, fistule, abcès anal ou péri rectal
  • iritis, uvéite
  • autre fistule
  • érythème noueux, pyoderma gangrenosum, 
  • fièvre>38°C dans la dernière semaine 
  • stomatite aphteuse

 

x20

 

Prise d’anti-diarrhéiques :

(0=non ; 1=oui)

 

x30

 

Masse abdominale :

(0 = absente; 2 = douteuse; 5 = certaine)

 

x10

 

Hématocrite :

Hématocrite = %
Ajouter ou soustraire selon le signe :

  • Hommes : 47 – Hte =
  • Femmes : 42 – Hte =

 

x6

 

Poids :

(Poids théorique* − Poids actuel) / Poids théorique*

 

x100

 

* Les chiffres avec virgule seront arrondis :

  • au chiffre supérieur si le chiffre après la virgule est ≥ 5
  • au chiffre inférieur si le chiffre après la virgule est < 5