Checklist avant de débuter un traitement par biothérapie (anti-TNF, védolizumab, ustékinumab) ou par une petite molécule (tofacitinib) au cours d’une MICI
La vocation de cette check-list est de rechercher systématiquement les principales contre-indications ou précautions d’emploi avant de débuter un traitement par biothérapie ou par une petite molécule. Cette recherche implique un interrogatoire et un examen clinique exhaustif ainsi que des examens complémentaires spécifiques. La plupart de ces éléments est commune à toutes les biothérapies et petites molécules autorisées au cours des MICI alors que certains sont spécifiques d’une molécule ou classe thérapeutique. En bleu, les mesures concernant l’ensemble des biothérapies et petites molécules, en jaune celles spécifiques des anti-TNF, en vert celles spécifiques de l’ustékinumab, en rouge celles spécifiques du védolizumab et en violet celles spécifiques du tofacitinib.
Les mesures indispensables
Mise à jour des vaccinations*
Données cliniques : Interrogatoire et carnet de santé
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir :
- DTpolio tous les 10 ans (sauf vaccin vivant atténué anti-polio OPV)
- Antigrippal annuel
- Antipneumococcique tous les 3-5 ans
- Anti-SARS-CoV-2 : 2 injections à 4 semaines d’intervalle) **
- Anti-VZV pour le tofacitinib : proposition de vaccination au moins 3 semaines avant le début du traitement et en l’absence d’autre traitement immunosuppresseur si sérologie VZV négative ou conseil pour éviter une primo-infection
Infection évolutive
Données cliniques : Signe d’infection évolutive et/ou d’abcès
Examens complémentaires :
- Hémogramme
- Coproculture ± prélèvements microbiologiques orientés
Conduite à tenir : Contre-indication temporaire jusqu’à résolution de l’infection
Abcès abdominal
Données cliniques : Signe d’infection évolutive et/ou d’abcès
Examens complémentaires : Entéro-IRM / TDM abdominopelvien
Conduite à tenir : Contre-indication temporaire jusqu’à résolution de l’infection
Abcès anal
Données cliniques : Signe d’infection évolutive et/ou d’abcès
Examens complémentaires : IRM pelvienne
Conduite à tenir : Contre-indication temporaire jusqu’à résolution de l’infection
Clostridium difficile
Données cliniques : Signe d’infection évolutive et/ou d’abcès
Examens complémentaires : Recherche GDH
Conduite à tenir : Contre-indication temporaire jusqu’à résolution de l’infection
Tuberculose
Données cliniques : Primo-infection, contage, séjour en zone d’endémie, vaccination BCG
Examens complémentaires :
- Radiographie thoracique
- Intradermoréaction à la tuberculine (5UI) ou test de relargage de l’interferon in vitro (Quantiferon Gold® ou T-Spot-TB®)
Conduite à tenir : Contre-indication temporaire
- si tuberculose latente, début possible après 3 semaines de traitement
- si tuberculose active, début possible après au moins 2 mois d’un traitement efficace
En cas de changement de biothérapie, le dépistage doit être réalisé si datant de plus de 5 ans et/ou si contage
VIH
Données cliniques : Rechercher des signes d’infection
Examens complémentaires : Sérologie VIH après accord
Conduite à tenir : Contre-indication relative à discuter au cas par cas avec infectiologie
VHB
Données cliniques : Rechercher des signes d’infection
Examens complémentaires : Sérologie VHB (AgHbs, Anti-Hbs, Anti-Hbc + AND VHB si AgHbs+)
Conduite à tenir :
- Si Ag Hbs+ : traitement possible sous traitement anti-viral (à débuter ≥2 semaines avant initiation ; poursuivi toute la durée du traitement et 6 mois après son arrêt)
- Si Ag Hbs- Anti-Hbc+: traitement possible ± traitement antiviral selon Anti-Hbs et ADN VHB
VHC
Données cliniques : Rechercher des signes d’infection
Examens complémentaires : Sérologie VHC
Conduite à tenir : Pas de contre-indication – surveillance contrôlée
Fièvre jaune
Données cliniques : Préciser si vaccination ou projet de voyage en zone d’endémie
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir : Vaccination vivant atténué à réaliser 3 semaines avant le début du traitement et en l’absence d’autre traitement immunosuppresseur
Virus du Papillome Humain
Données cliniques : Rechercher signe ou antécédent d’infection
Examens complémentaires : Examen gynécologique et/ou ano-périnéal avec frottis et recherche spécifique de l’HPV
Conduite à tenir : Pas de contre-indication. Proposer la vaccination si non faite (possible sous traitement) chez les jeunes patients (15-19 ans).
Cancer
Données cliniques : Rechercher un antécédent de cancer solide, lymphome et hémopathie maligne de moins de 5 ans
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir : Contre-indication si cancer évolutif ou récent (moins de 5 ans pour la plupart des cancers) sauf cancer cutané (carcinome épidermoïde et basocellulaire) et cancer in situ du col utérin traité. A discuter néanmoins au cas par cas avec un oncologue et/ou un hématologue.
Hypersensibilité
Données cliniques : Interrogatoire
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir : Utilisation non recommandée en cas d’antécédent hypersensibilité sévère au principe actif
Maladie démyélinisante
Données cliniques : Rechercher un antécédent personnel de névrite optique ou de sclérose en plaque
Examens complémentaires : Avis d’un neurologue si nécessaire et investigations complémentaires ad-hoc
Conduite à tenir : Utilisation non recommandée des anti-TNF
Insuffisance cardiaque
Données cliniques : Rechercher une insuffisance cardiaque
Examens complémentaires : Avis d’un cardiologue si nécessaire
Conduite à tenir : Contre-indication aux anti-TNF si insuffisance cardiaque modérée à sévère (grade III ou IV de la NYHA)
Allergie au latex
Données cliniques : Rechercher allergie au latex
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir : Contre-indication de la seringue pré-remplie de golimumab
Allergie au latex
Données cliniques : Rechercher allergie au latex
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir : Contre-indication de la seringue pré-remplie d’ustékinumab
Leucoencéphalite multifocale à virus JC
Données cliniques : Signe d’appel neurologique
Examens complémentaires : Examen clinique neurologique, imagerie, ponction lombaire. Recherche systématique d’une infection latente au virus Jc non recommandée
Conduite à tenir : Contre-indication définitive au védolizumab
Dysplasie colorectale
Données cliniques : Selon les facteurs de risque de cancer colorectal
Examens complémentaires : Coloscopie de dépistage
Conduite à tenir : Contre-indication relative au védolizumab
Insuffisance hépatique sévère
Données cliniques : Signes cliniques d’IHC et d’HTP
Examens complémentaires :
- Bilan hépatique complet
- Investigations hépatologiques spécifiques et bilan étiologique
Conduite à tenir : Tofacitinib contre-indiqué si Child Pugh C (réduction posologique si Child-Pugh B ; pas d’adaptation de dose si Child-Pugh A)
Insuffisance rénale sévère
Données cliniques : Signes d’insuffisance rénale
Examens complémentaires : Ionogramme sanguin, urée, créatinine + examen néphrologique spécifique et bilan étiologique
Conduite à tenir : Pas d’adaptation de doses au-dessus de 30 ml/min de clairance. En dessous, diminution de moitié même en cas d’hémodialyse.
* En cas de nécessité d’utilisation d’un vaccin vivant atténué, contre-indication temporaire
- aux biothérapies : 3 semaines avant et 3 mois après
- au tofacitinib : 2 semaines avant et 4 semaines après
**En cas d’utilisation de thiopurine et de methotrexate, discuter une 3ème dose à 4 semaines de la 2ème en fonction des recommandations récentes
Les mesures recommandées
Herpès simplex
Données cliniques : Rechercher des signes d’infection
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir : Pas de contre-indication sauf infection active sévère.Prophylaxie antivirale si > 3 épisodes par an
Varicelle / Zona
Données cliniques : Rechercher antécédent et signe d’infection
Examens complémentaires : Sérologie VZV si antécédent de varicelle absent ou douteux
Conduite à tenir : Pas de contre-indication sauf infection active sévère. Proposition de vaccin vivant atténué si possible avant un traitement par tofacitinib (à débuter au moins 4 semaines après la vaccination)
Cytomégalovirus
Données cliniques : Recherche de signe spécifique d’infection
Examens complémentaires : Recherche de colite à CMV par PCR sanguine ET détection tissulaire (PCR et/ou IHC) ou de primoinfection
Conduite à tenir : Contre-indication temporaire si infection tissulaire active
VHC
Données cliniques : Rechercher des signes d’infection
Examens complémentaires : Sérologie VHC
Conduite à tenir : Pas de contre-indication – surveillance contrôlée
Eptein-Barr Virus
Données cliniques : Rechercher signe ou antécédent d’infection
Examens complémentaires : Sérologie EBV ± PCR sanguine
Conduite à tenir : Contre-indication temporaire si infection cliniquement évolutive
Pneumocystose
Données cliniques : Préciser les associations thérapeutiques
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir : Traitement prophylactique par co-trimoxazole si utilisation de 3 immunosuppresseurs concomitants incluant l’anti-TNF
Strongyloïdose
Données cliniques : Rechercher voyage en zone d’endémie
Examens complémentaires :
- Taux d’éosinophiles
- Sérologie de la strongyloïdose
Conduite à tenir : Traitement par ivermectine avant de débuter le traitement
Fièvre jaune
Données cliniques : Préciser si vaccination ou projet de voyage en zone d’endémie
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir : Vaccination vivant atténué à réaliser 3 semaines avant le début du traitement
Virus du Papillome Humain
Données cliniques : Rechercher signe ou antécédent d’infection
Examens complémentaires : Examen gynécologique et/ou anopérinéal avec frottis et recherche spécifique de l’HPV
Conduite à tenir : Pas de contre-indication. Proposer la vaccination si non faite (possible sous traitement) chez les jeunes patients (15-19 ans)
Grossesse
Données cliniques : Désir conceptionnel à court/moyen terme
Examens complémentaires : Βhcg
Conduite à tenir : Discussion au cas par cas (voir fiche GETAID grossesse)
Cancer
Données cliniques : Rechercher un antécédent de cancer de plus de 5 ans
Examens complémentaires : –
Conduite à tenir : Pas de contre-indication sauf si risque spécifique de rechute induit par un effet immunosuppresseur. A discuter spécifiquement au cas par cas par un oncologue et/ou un hématologue
Examens complémentaires à réaliser systématiquement en première intention avant de débuter un traitement par biothérapie ou petite molécule
- Hémogramme
- Ionogramme sanguin, urée, créatinine
- Bilan hépatique complet
- Radiographie thoracique
- IDR à la tuberculine (5UI) ou test de relargage de l’interferon in-vitro (Quantiferon Gold® ou T-Spot-TB®)
- Sérologies VIH, VHB, VHC, CMV, EBV, VZV