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Checklist TRAITEMENTS BIOLOGIQUES / PETITE MOLECULE

Checklist avant de débuter un traitement par biothérapie (anti-TNF, védolizumab, ustékinumab) ou par une petite molécule (tofacitinib) au cours d’une MICI

La vocation de cette check-list est de rechercher systématiquement les principales contre-indications ou précautions d’emploi avant de débuter un traitement par biothérapie ou par une petite molécule. Cette recherche implique un interrogatoire et un examen clinique exhaustif ainsi que des examens complémentaires spécifiques. La plupart de ces éléments est commune à toutes les biothérapies et petites molécules autorisées au cours des MICI alors que certains sont spécifiques d’une molécule ou classe thérapeutique. En bleu, les mesures concernant l’ensemble des biothérapies et petites molécules, en jaune celles spécifiques des anti-TNF, en vert celles spécifiques de l’ustékinumab, en rouge celles spécifiques du védolizumab et en violet celles spécifiques du tofacitinib.

Les mesures indispensables

Mise à jour des vaccinations*

Données cliniques : Interrogatoire et carnet de santé

Examens complémentaires :

Conduite à tenir :

  • DTpolio tous les 10 ans (sauf vaccin vivant atténué anti-polio OPV)
  • Antigrippal annuel
  • Antipneumococcique tous les 3-5 ans
  • Anti-SARS-CoV-2 : 2 injections à 4 semaines d’intervalle) **
  • Anti-VZV pour le tofacitinib : proposition de vaccination au moins 3 semaines avant le début du traitement et en l’absence d’autre traitement immunosuppresseur si sérologie VZV négative ou conseil pour éviter une primo-infection

Infection évolutive

Données cliniques : Signe d’infection évolutive et/ou d’abcès

Examens complémentaires :

  • Hémogramme
  • Coproculture ± prélèvements microbiologiques orientés

Conduite à tenir : Contre-indication temporaire jusqu’à résolution de l’infection

Abcès abdominal

Données cliniques : Signe d’infection évolutive et/ou d’abcès

Examens complémentaires : Entéro-IRM / TDM abdominopelvien

Conduite à tenir : Contre-indication temporaire jusqu’à résolution de l’infection

Abcès anal

Données cliniques : Signe d’infection évolutive et/ou d’abcès

Examens complémentaires : IRM pelvienne

Conduite à tenir : Contre-indication temporaire jusqu’à résolution de l’infection

Clostridium difficile

Données cliniques : Signe d’infection évolutive et/ou d’abcès

Examens complémentaires : Recherche GDH

Conduite à tenir : Contre-indication temporaire jusqu’à résolution de l’infection

Tuberculose

Données cliniques : Primo-infection, contage, séjour en zone d’endémie, vaccination BCG

Examens complémentaires :

  • Radiographie thoracique
  • Intradermoréaction à la tuberculine (5UI) ou test de relargage de l’interferon in vitro (Quantiferon Gold® ou T-Spot-TB®)

Conduite à tenir : Contre-indication temporaire

  • si tuberculose latente, début possible après 3 semaines de traitement
  • si tuberculose active, début possible après au moins 2 mois d’un traitement efficace

En cas de changement de biothérapie, le dépistage doit être réalisé si datant de plus de 5 ans et/ou si contage

VIH

Données cliniques : Rechercher des signes d’infection

Examens complémentaires : Sérologie VIH après accord

Conduite à tenir : Contre-indication relative à discuter au cas par cas avec infectiologie

VHB

Données cliniques : Rechercher des signes d’infection

Examens complémentaires : Sérologie VHB (AgHbs, Anti-Hbs, Anti-Hbc + AND VHB si AgHbs+)

Conduite à tenir :

  • Si Ag Hbs+ : traitement possible sous traitement anti-viral (à débuter ≥2 semaines avant initiation ; poursuivi toute la durée du traitement et 6 mois après son arrêt)
  • Si Ag Hbs- Anti-Hbc+: traitement possible ± traitement antiviral selon Anti-Hbs et ADN VHB

VHC

Données cliniques : Rechercher des signes d’infection

Examens complémentaires : Sérologie VHC

Conduite à tenir : Pas de contre-indication – surveillance contrôlée

Fièvre jaune

Données cliniques : Préciser si vaccination ou projet de voyage en zone d’endémie

Examens complémentaires :

Conduite à tenir : Vaccination vivant atténué à réaliser 3 semaines avant le début du traitement et en l’absence d’autre traitement immunosuppresseur

Virus du Papillome Humain

Données cliniques : Rechercher signe ou antécédent d’infection

Examens complémentaires : Examen gynécologique et/ou ano-périnéal avec frottis et recherche spécifique de l’HPV

Conduite à tenir : Pas de contre-indication. Proposer la vaccination si non faite (possible sous traitement) chez les jeunes patients (15-19 ans).

Cancer

Données cliniques : Rechercher un antécédent de cancer solide, lymphome et hémopathie maligne de moins de 5 ans

Examens complémentaires :

Conduite à tenir : Contre-indication si cancer évolutif ou récent (moins de 5 ans pour la plupart des cancers) sauf cancer cutané (carcinome épidermoïde et basocellulaire) et cancer in situ du col utérin traité. A discuter néanmoins au cas par cas avec un oncologue et/ou un hématologue.

Hypersensibilité

Données cliniques : Interrogatoire

Examens complémentaires :

Conduite à tenir : Utilisation non recommandée en cas d’antécédent hypersensibilité sévère au principe actif

Maladie démyélinisante

Données cliniques : Rechercher un antécédent personnel de névrite optique ou de sclérose en plaque

Examens complémentaires : Avis d’un neurologue si nécessaire et investigations complémentaires ad-hoc

Conduite à tenir : Utilisation non recommandée des anti-TNF

Insuffisance cardiaque

Données cliniques : Rechercher une insuffisance cardiaque

Examens complémentaires : Avis d’un cardiologue si nécessaire

Conduite à tenir : Contre-indication aux anti-TNF si insuffisance cardiaque modérée à sévère (grade III ou IV de la NYHA)

Allergie au latex

Données cliniques : Rechercher allergie au latex

Examens complémentaires :

Conduite à tenir : Contre-indication de la seringue pré-remplie de golimumab

Allergie au latex

Données cliniques : Rechercher allergie au latex

Examens complémentaires :

Conduite à tenir : Contre-indication de la seringue pré-remplie d’ustékinumab

Leucoencéphalite multifocale à virus JC

Données cliniques : Signe d’appel neurologique

Examens complémentaires : Examen clinique neurologique, imagerie, ponction lombaire. Recherche systématique d’une infection latente au virus Jc non recommandée

Conduite à tenir : Contre-indication définitive au védolizumab

Dysplasie colorectale

Données cliniques : Selon les facteurs de risque de cancer colorectal

Examens complémentaires : Coloscopie de dépistage

Conduite à tenir : Contre-indication relative au védolizumab

Insuffisance hépatique sévère

Données cliniques : Signes cliniques d’IHC et d’HTP

Examens complémentaires :

  • Bilan hépatique complet
  • Investigations hépatologiques spécifiques et bilan étiologique

Conduite à tenir : Tofacitinib contre-indiqué si Child Pugh C (réduction posologique si Child-Pugh B ; pas d’adaptation de dose si Child-Pugh A)

Insuffisance rénale sévère

Données cliniques : Signes d’insuffisance rénale

Examens complémentaires : Ionogramme sanguin, urée, créatinine + examen néphrologique spécifique et bilan étiologique

Conduite à tenir : Pas d’adaptation de doses au-dessus de 30 ml/min de clairance. En dessous, diminution de moitié même en cas d’hémodialyse.


* En cas de nécessité d’utilisation d’un vaccin vivant atténué, contre-indication temporaire

  • aux biothérapies : 3 semaines avant et 3 mois après
  • au tofacitinib : 2 semaines avant et 4 semaines après

**En cas d’utilisation de thiopurine et de methotrexate, discuter une 3ème dose à 4 semaines de la 2ème en fonction des recommandations récentes


Les mesures recommandées

Herpès simplex

Données cliniques : Rechercher des signes d’infection

Examens complémentaires :

Conduite à tenir : Pas de contre-indication sauf infection active sévère.Prophylaxie antivirale si > 3 épisodes par an

Varicelle / Zona

Données cliniques : Rechercher antécédent et signe d’infection

Examens complémentaires : Sérologie VZV si antécédent de varicelle absent ou douteux

Conduite à tenir : Pas de contre-indication sauf infection active sévère. Proposition de vaccin vivant atténué si possible avant un traitement par tofacitinib (à débuter au moins 4 semaines après la vaccination)

Cytomégalovirus

Données cliniques : Recherche de signe spécifique d’infection

Examens complémentaires : Recherche de colite à CMV par PCR sanguine ET détection tissulaire (PCR et/ou IHC) ou de primoinfection

Conduite à tenir : Contre-indication temporaire si infection tissulaire active

VHC

Données cliniques : Rechercher des signes d’infection

Examens complémentaires : Sérologie VHC

Conduite à tenir : Pas de contre-indication – surveillance contrôlée

Eptein-Barr Virus

Données cliniques : Rechercher signe ou antécédent d’infection

Examens complémentaires : Sérologie EBV ± PCR sanguine

Conduite à tenir : Contre-indication temporaire si infection cliniquement évolutive

Pneumocystose

Données cliniques : Préciser les associations thérapeutiques

Examens complémentaires :

Conduite à tenir : Traitement prophylactique par co-trimoxazole si utilisation de 3 immunosuppresseurs concomitants incluant l’anti-TNF

Strongyloïdose

Données cliniques : Rechercher voyage en zone d’endémie

Examens complémentaires :

  • Taux d’éosinophiles
  • Sérologie de la strongyloïdose

Conduite à tenir : Traitement par ivermectine avant de débuter le traitement

Fièvre jaune

Données cliniques : Préciser si vaccination ou projet de voyage en zone d’endémie

Examens complémentaires :

Conduite à tenir : Vaccination vivant atténué à réaliser 3 semaines avant le début du traitement

Virus du Papillome Humain

Données cliniques : Rechercher signe ou antécédent d’infection

Examens complémentaires : Examen gynécologique et/ou anopérinéal avec frottis et recherche spécifique de l’HPV

Conduite à tenir : Pas de contre-indication. Proposer la vaccination si non faite (possible sous traitement) chez les jeunes patients (15-19 ans)

Grossesse

Données cliniques : Désir conceptionnel à court/moyen terme

Examens complémentaires : Βhcg

Conduite à tenir : Discussion au cas par cas (voir fiche GETAID grossesse)

Cancer

Données cliniques : Rechercher un antécédent de cancer de plus de 5 ans

Examens complémentaires :

Conduite à tenir : Pas de contre-indication sauf si risque spécifique de rechute induit par un effet immunosuppresseur. A discuter spécifiquement au cas par cas par un oncologue et/ou un hématologue

Examens complémentaires à réaliser systématiquement en première intention avant de débuter un traitement par biothérapie ou petite molécule

  • Hémogramme
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine
  • Bilan hépatique complet
  • Radiographie thoracique
  • IDR à la tuberculine (5UI) ou test de relargage de l’interferon in-vitro (Quantiferon Gold® ou T-Spot-TB®)
  • Sérologies VIH, VHB, VHC, CMV, EBV, VZV

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